Kronik: Er danskerne en flok pylrehoveder?

Af Rikke Sand Andersen, Flemming Bro, Peter Vedsted og Svend Brinkmann

En stående lægevittighed er, at et raskt menneske blot er et, der ikke er undersøgt godt nok endnu.
Vittigheden spiller på, at paletten af mulige symptomer eller tegn på sygdom hele tiden vokser, i takt med at man kan opspore sygdom tidligere og tidligere med avanceret teknologi.
Men den illustrerer også det dilemma, der følger med den voksende palet: at det bliver stadig sværere for os selv at skelne mellem, hvad der er ’normal kropslig larm’, og hvad der kunne være tegn på, at vi skal søge læge.

Der er fra politisk og sundhedsfaglig side stor opmærksomhed på befolkningens efterspørgsel efter sundhedsydelser og på at regulere det stadig stigende pres på sundhedsvæsnet og dets ressourcer. Venstres forslag om at indføre brugerbetaling i almen praksis er det seneste eksempel.

Og presset er der: Hver dansker havde i 2013 f.eks. i gennemsnit otte kontakter med deres egen læge, enten i form af e-mail, telefon eller konsultation – vores kontakter til egen læge er samlet set steget med ca. 20 procent i de seneste to årtier.

Ofte forklarer den offentlige debat de stigninger med, at vi er blevet mere pylrede og går til læge med trivielle klager, og man foreslår, at vi bør sikre, at kun ’de rigtigt syge’ går til læge.

Spørgsmålet er imidlertid, om det er muligt at regulere forbruget af sundhedsydelser; om det er muligt at oplyse og kontrollere danskerne, så de får et mere fornuftigt forbrug af egen læge.

I denne Kronik vil vi argumentere for, at vi snarere går mere til læge, fordi det medicinske felt er ekspanderet. Fordi samfundet i dag organiserer, tænker og praktiserer sygdomsopsporing på en måde, der gør det svært – for ikke at sige umuligt – at etablere kriterier for, hvornår man på et fornuftigt og oplyst grundlag bør søge læge.

Det betyder, at ansvaret for et øget forbrug af almen praksis ikke alene kan lægges på borgernes skuldre.

Det handler således om, hvordan vi som samfund italesætter ansvaret for forbruget af sundhedsydelser. I et stadig mere sundhedsfokuseret samfund er det afgørende, at vi forholder os til disse spørgsmål. 

Hvorfor går vi mere til læge?

Vores sundhedsvæsen har ikke kun fokus på at behandle os, når vi er blevet syge. Der er i høj grad også fokus på at forebygge alvorlige sygdomme i at bryde ud og at opdage alvorlige sygdomme på stadig tidligere stadier.

Når man generelt i mange vestlige sundhedssystemer har øget fokus på tidlig opsporing af kroniske og alvorlige lidelser som f.eks. hjerte-kar-sygdomme, diabetes, KOL og kræft, sker det med henblik på at øge levealderen og mindske konsekvenserne af tidskritiske, alvorlige sygdomme.

Det fokus på tidligere opsporing af sygdom er gjort muligt, fordi vi hele tiden lærer mere om, hvordan kroppen fungerer. Men også fordi vi til stadighed oplever en øget adgang til forskellige former for teknologi som skanninger og laboratorietests. Vi kan med andre ord kikke ind i kroppen og opdage tegn på mulige sygdomme på stadig tidligere stadier, inden de giver forvarsler i form af symptomer eller ubehag.

Min egen krop – eller min oplevelse af min egen krop – er dermed blevet en ’dårlig sladrehank’ om sygdom. Jeg er afhængig af min læge og min læges adgang til diverse tests, hvis jeg skal vide, om jeg går rundt med forhøjet kolesteroltal, eller om mine blodsukkerniveauer forvarsler, at jeg er på vej til at blive diabetespatient.

Hvis vi tager kræft som eksempel, betyder adgangen til bedre undersøgelser nu, at bl.a. æggestokkræft og tyktarmskræft kan opdages tidligere, end de kunne før. Det vil potentielt kunne medføre en bedre overlevelse af kræft, og hvis vi skal kunne profitere af gevinsten ved det, så skal folk også gå til læge med stadig ’(s)vagere tegn’ på sygdom.

Et fokus på tidlig opsporing af sygdom resulterer så at sige i, at mængden af symptomer, som vi alle skal navigere i, gradvis bliver større samtidig. Og samtidig bliver symptomerne mindre specifikke og tydelige. Dels fordi stadig flere af vores normale kropslige forandringer kan betragtes som mulige tegn på sygdom, dels fordi disse forandringer er flertydige.

Tidlige tegn på kræft i tyktarmen, som er en af de mest udbredte kræftsygdomme, kan således være ændringer i ens afføringsmønster, men det kan også være mavesmerter, træthed eller vægttab.

Nogle af de tidlige symptomer på æggestokkræft er oftest diffuse smerter i underlivet, oppustet mave og træthed – alt sammen symptomer, som i langt de fleste tilfælde ikke vil være tegn på en alvorlig sygdom, og som i mange tilfælde vil skyldes normale kropslige forandringer. Men den enkelte ved det ikke – og har brug for at spørge en læge til råds.

I et nyere studie, der har kortlagt ca. 50.000 danskeres symptomoplevelser, angiver 50 procent, at de har oplevet ’træthed’ inden for de seneste fire uger. Omkring hver ottende af alle de adspurgte siger, at de har haft ændringer i deres afføringsmønstre, og ca. 15 procent af de deltagende kvinder rapporterer, at de har haft smerter i eller omkring bækkenet.

Det betyder ikke, at alle disse mennesker går rundt med en uopdaget sygdom. Men det betyder, at den menneskelige krop så at sige ’larmer’, og det kan være svært at skille larm fra sygdomstegn. Det betyder samtidig, at det ikke er simpelt at pege på den, der netop er ’rigtigt syg’. Svært for lægen, men i sagens natur endnu sværere for det enkelte menneske.

Jeg kunne altså med rette overveje, om min mavepine er tegn på en uopdaget sygdom, som jeg burde reagere på, fordi jeg så har større chance for at blive helbredt. På den anden side kan det blot være harmløst – og det er det oftest – og så spilder jeg blot min tid og samfundets ressourcer, hvis jeg render til læge uden grund. Desuden er det spørgsmålet, hvor meget mavepine jeg egentlig skal have, før jeg bør overveje, om jeg måske er syg?

Med andre ord kan man sige, at usikkerhed – ikke som et menneskeligt træk, men som noget, der klæber til betydningen af ’sygdomstegn’ – er et grundvilkår, når vi i dag skal forholde os til, om det, vi oplever, kan være et tegn på sygdom.

Det er derfor forventeligt, at vi i højere grad går til læge, fordi vi er bekymrede, fantaserer om forhøjede kolesteroltal eller tror, at vores mavepine skyldes en endnu uopdaget sygdom.

Den usikkerhed, der er forbundet med tolkningen af kroppens signaler, afspejles for eksempel i Kræftens Bekæmpelses seneste kampagne ’De syv tegn’, hvor vi oplyses om, at vægttab, langvarig hoste eller afføringsændringer kan være ’alarmsymptomer’ på kræft, som vi bør reagere på. Men i samme åndedrag siger kampagnen, at »Næsten alle tegn på kræft lige så godt kan være tegn på noget andet«, og at »man generelt skal holde øje med forandringer i kroppen«.

Det er svært at vide, om Kræftens Bekæmpelses kampagner reelt er en hjælp, når vi skal afgøre, om dagligdagens ’kropslige larm’, træthed eller vægttab er trivielle klager eller ej.

Men én ting er sikker: Kampagnen illustrerer det miskmask af modsatrettede budskaber, vi inviteres til at forholde os til: Gå ikke for meget til læge – skynd dig til læge, hvis du oplever noget, du tror kan være tegn på, at du er alvorligt syg – men vær dog ikke så bekymret eller pylret.

Konsekvenser for befolkningen

Som det bliver tydeligt, når man kikker på Kræftens Bekæmpelses seneste kampagne, vil et fokus på tidlig opsporing af sygdom snarere resultere i en sensibilisering af befolkningen, så stadig flere kropslige forandringer, ’larm’ og småting vil blive betragtet som et muligt tegn på sygdom. Og denne øgede sensibilisering vil (med rette!) helt sikkert øge befolkningens bekymringer og brug af almen praksis.

Det bliver også tydeligt, at vi må forvente et øget ressourceforbrug på at afklare, om småting eller folks bekymringer er tegn på faktisk sygdom, hvis vi kontinuerligt sænker barren for, hvornår vi gerne ser folk gå til læge.

Det er vigtige pointer i tider, hvor man fra både sundhedsfaglig og politisk side har fokus på forebyggelse og tidlig opsporing af sygdom, som for eksempel illustreret i regeringens sundhedsudspil ’Jo før – jo bedre’ og indsatser på kræftområdet, som nogle af forfatterne af denne Kronik har arbejdet med.

Røster i det medicinske felt og i humaniora har påpeget, at det ikke kun er ’sundt’, at vi mennesker opfordres til at udøve selvmonitorering for at opdage tidlige tegn på sygdom; at det skaber unødig bekymring og overdiagnostik. Men vi mangler mere indsigt i disse forhold.

Hvilke former for bekymring medfører sensibiliseringen? Og hvordan påvirker det vores liv? Hvilke konsekvenser har det for vores forventninger til sundhedsvæsnet? Er vi i risiko for at blive ’test-narkomaner’? Mister vi – og vores læge – tilliden til vores egen kropsfornemmelse? Og er det kun godt, at vi går mere til læge, så vi opdager flere sygdomme i tide?

Dertil kommer den udfordring, at ’tidlig opsporing’ ifølge vores forskning primært gavner de velstillede og de veluddannede. Så hvordan sikrer vi, at sundhedsvæsnet ikke i sig selv er med til at øge uligheden i sundhed?

Vi kan som samfund ikke på den ene side understøtte en form for sygdomsopsporing, der skaber en øget sensibilisering af befolkningen, og på den anden side sige, at det er for dårligt, at folk går mere og mere til læge. Så når vi fremover taler om befolkningens øgede forbrug af egen læge, bør vi i højere grad tænke over, hvad tallene reelt er et udtryk for. Sikkert er det, at ansvaret for øgede sundhedsudgifter til almen praksis ikke alene skyldes en unødigt pylret eller irrationel befolkning, der ikke er rigtigt syge.

Konsekvenser for sundhedsvæsnet

Vi skal også forholde os til, hvad en øget sensibilisering af befolkningen betyder for sundhedsvæsnet og især for egen læge, der er den første, vi går til med vore symptomer. Vores forskning viser, at det ikke er muligt både at have en befolkning, der i stigende grad skal gå til læge, og samtidig opretholde en ikkevisiteret og hurtig adgang til lægefaglig vurdering, sådan som betingelserne i dag er for egen læge.

Så hvordan sikrer vi, at den praktiserende læge er i stand til at håndtere de stadig flere bekymrede patienter, samtidig med at der er flere opgaver at løse i almen praksis? Der er således både modsætninger og manglende sammenhæng mellem det, befolkningen så at sige opdrages eller opfordres til at gøre, og sundhedsvæsenets tilbud og ressourcerne i almen praksis.

Der er ingen grund til at tro, at de mekanismer, der sensibiliserer os, vil aftage i styrke i fremtiden, tværtimod. Langt hen ad vejen drejer det sig om processer, der ikke lader sig styre, men kun kan forsøges håndteret.

Men når det drejer sig om kampagner, der er iværksat af sundhedsmyndigheder, må det som et minimum kræves, at sensibiliserings-aspektet er gennemtænkt, at effekten på sundhedsvæsnet og befolkningen er overvejet, og at håndteringen af ’bekymringsbølgen’, der følger med kampagnerne, er forberedt. I de fleste tilfælde vil det være de praktiserende læger og deres personale, der skal samle op, og der er behov for, at denne del af sundhedsvæsnet rustes til fremtidens øgede sensibiliseringstryk.

Vi har i Danmark et offentligt finansieret sundhedsvæsen, hvor alle har deres egen læge. For samfundet er det en effektiv måde at sikre lige adgang for alle til sundhedsvæsnets ydelser på. For den enkelte betyder det, at vi – når vi oplever symptomer, der bekymrer os – møder en fagligt højtkvalificeret person, vi selv har valgt, og hvis opgave det er at have os og vores helbred som sin første prioritet.

Egen læge er uddannet som generalist, og vi skal fortsat sikre os, at hun er i stand til at tænke både biomedicinske, psykologiske og sociale forklaringer ind, når symptomerne skal fortolkes.

Systemet fungerer imidlertid kun, hvis befolkningen har tillid til, at egen læge er kompetent og har patientens ve og vel som sin altoverskyggende prioritet, og at egen læge let kan sende patienten videre til specialiseret vurdering, når der er behov for det. Derfor er sundhedsvæsnet også nødt til hele tiden at sikre, at disse forudsætninger er opfyldt, hvis et generalistbaseret gatekeeper-system skal fungere. Ellers risikerer vi, at det bliver forbigået.

Systemet fungerer kun, hvis befolkningen har adgang til egen læge. Denne talen med to tunger fra samfundets side: Gå nu til læge i tide, og lad nu være med at ’misbruge systemet’, er uholdbar og placerer for entydigt ansvaret for forbruget af sundhedsydelser på befolkningens skuldre.

Det er nok også den type tænkning, vi ser i Venstres seneste udspil om brugerbetaling af almen praksis. Brugerbetaling vil selvfølgelig ikke gøre det lettere for befolkningen at vurdere, hvornår de ’retmæssigt’ har brug for at gå til læge. Det er snarere forventeligt, at de velstillede og veluddannede danskere vil forvente et højere serviceniveau, når de går til læge, mens andre, de sårbare og udsatte, vil blive væk.

Den måde, hvorpå vi i dag tænker og praktiserer sygdomsopsporing i vores samfund, kræver således en balancegang mellem sensibilisering af befolkningen og adgang til sundhedsfaglig ekspertise. Det kræver politisk ledelse og beslutning – og det kræver, at vi som samfund diskuterer og forholder os til, hvilket sundhedsvæsen vi gerne vil have.

Det er hermed efterlyst!

• Denne kronik blev bragt i dagbladet Politiken 8. april 2015